Aanvraag mutatie toevoeging opvolging mediator

Met dit formulier kunt u een mutatie van uw toevoeging in verband met opvolging mediator indienen bij de Raad voor Rechtsbijstand.

Nadat u het formulier heeft ingevuld dient u het te downloaden, te ondertekenen en naar ons op te sturen.

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Uw gegevens

Vereiste bijlagen bij dit formulier

U dient de volgende document(en) mee te sturen met deze aanvraag:

1. Gegevens mediator

Naam mediator *

Voorletters mediator *

Registratienummer mediator *

Telefoonnummer (mobiel) mediator *

Kantoornaam *

Vestigingsplaats

2. High Trust

Neemt uw kantoor deel aan High Trust? *

Ja

Nee, ga door naar vraag 3

Heeft u over deze aanvraag contact gehad met de helpdesk van de Raad?

Ja

Nee

3. Toevoegkenmerk en cliëntgegevens

Achternaam en voorvoegsel cliënt

Voorletters cliënt

Geboortedatum cliënt

4. Wijziging mediator

Let op: er kan een nieuwe eigen bijdrage worden opgelegd, zie ‘werkinstructie Mutatie van de toevoeging i.v.m opvolging.’ op Kenniswijzer

Vink aan wat van toepassing is *

In plaats van (mediator van hetzelfde kantoor/samenwerkingsverband)

Opvolging

Reden overname

5. Verklaring cliënt (aanvrager)

De cliënt verklaart ermee bekend te zijn dat:

de (verstrekte) gegevens worden opgenomen in de cliëntenadministratie van de Raad voor Rechtsbijstand;
het verstrekken van onjuiste gegevens of het verzwijgen van gegevens kan leiden tot weigering of intrekking van de toevoeging en tot strafvervolging;
de verstrekte toevoeging met terugwerkende kracht kan worden ingetrokken als door de rechtsbijstand een bepaald financieel resultaat is behaald (50% van het van toepassing zijnde heffingvrij vermogen/drempelbedrag). De resultaatbeoordeling geldt niet voor vreemdelingenzaken en strafzaken;
de Raad voor Rechtsbijstand opnieuw een voorlopige beslissing neemt als dit ook het geval is bij de beslissing op de eerste aanvraag. Nadat de Belastingdienst het verzamelinkomen definitief heeft vastgesteld neemt de Raad een definitieve beslissing. Deze kan afwijken van de voorlopige beslissingen. De eigen bijdrage kan daarmee veranderen: deze kan lager of hoger uitvallen of het recht op gesubsidieerde rechtsbijstand kan komen te vervallen;
een eventueel recht op proceskostenvergoeding (vergoeding voor de salariskosten van de advocaat) moet worden overgedragen aan de advocaat.