Eigen verklaring bij vrijheidsontneming

Volgens artikel 6 Besluit eigen bijdrage rechtsbijstand.

De verklaring is bedoeld voor cliënten die (voor langere tijd) vanwege strafrechtelijke vervolging zijn gedetineerd of gedwongen zijn opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis.

Nadat u het formulier heeft ingevuld dient u het te downloaden, te ondertekenen en naar ons op te sturen.

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Uw gegevens

Als u een toevoeging krijgt, betaalt de Raad voor Rechtsbijstand een groot gedeelte van de kosten van de advocaat. Bent u iemand die rechtens zijn vrijheid is ontnomen en heeft u geen vermogen boven de heffingsgrens/het drempelbedrag en/of geen inkomsten meer uit dienstbetrekking, beroep, bedrijf, sociale verzekering of voorziening? Dan betaalt u mogelijk geen eigen bijdrage.

1. Persoonsgegevens cliënt (aanvrager)

Burgerservicenummer *

Voorletters *

Geboortedatum *

Geslacht *

Verblijft op dit moment

Naam inrichting *

Plaats inrichting *

2. Verklaring cliënt (aanvrager)

De cliënt (ondergetekende) verklaart dat hij of zij:

geen inkomsten heeft uit dienstbetrekking, beroep of bedrijf, sociale verzekering of voorziening;
geen vermogen heeft dat méér bedraagt dan het heffingvrij vermogen/het drempelbedrag;

De cliënt (ondergetekende) verklaart ermee bekend te zijn dat:

de Raad voor Rechtsbijstand bij de Basisregistratie personen (BRP) de persoonsgegevens, het Burgerservicenummer (BSN) controleert en de financiële gegevens bij de Belastingdienst;
de (verstrekte) gegevens worden opgenomen in de cliëntenadministratie van de Raad voor Rechtsbijstand;
het verstrekken van onjuiste gegevens of het verzwijgen van gegevens kan leiden tot weigering of intrekking van de toevoeging en tot strafvervolging.

De cliënt (ondergetekende) verklaart dat hij of zij alle gegevens volledig en naar waarheid heeft verstrekt.

Beveiligingsvraag *

Nadat het formulier is gedownload en geprint dient de cliënt (aanvrager) het formulier te ondertekenen voor akkoord.

Ga verder om het formulier te controleren en te downloaden.

Lege PDF downloaden

Wilt u een leeg PDF formulier "Eigen verklaring bij vrijheidsontneming" downloaden

klik hier om een leeg formulier te downloaden (pdf, 38 kB)

Postadres

Raad voor Rechtsbijstand
Postbus 70503
5201 CD 's-Hertogenbosch

088 - 787 1000