Eigen verklaring Faillissement

Volgens artikel 4 Besluit eigen bijdrage rechtsbijstand.

Nadat u het formulier heeft ingevuld dient u het te downloaden, te ondertekenen en met de gevraagde bijlagen naar ons op te sturen.

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Uw gegevens

Als u een toevoeging krijgt, betaalt de Raad voor Rechtsbijstand een groot gedeelte van de kosten van de advocaat. Verkeert u in staat van faillissement? Dan betaalt u mogelijk een lagere eigen bijdrage.

Vereiste bijlagen

U dient de volgende document(en) mee te sturen :

Een kopie uitspraak van de rechtbank over het faillissement.

1. Persoonsgegevens cliënt (aanvrager)

Burgerservicenummer *

Voorletters *

Geboortedatum *

Geslacht *

2. Verklaring cliënt (aanvrager)

Stuur een kopie uitspraak van de rechtbank mee over het faillissement.

De cliënt (ondergetekende) verklaart ermee bekend te zijn dat:

de cliënt tijdens deze aanvraag voor rechtsbijstand in staat van faillissement verkeert, met een uitspraak van de rechtbank in:

Datum van de uitspraak over faillissement : *

de Belastingdienst (op verzoek van de Raad voor Rechtsbijstand) met behulp van het burgerservicenummer (BSN) de gegevens van het inkomen en vermogen verstrekt;
de Raad voor Rechtsbijstand bij de Basisregistratie personen (BRP) de persoonsgegevens en het BSN controleert;
de (verstrekte) gegevens worden opgenomen in de cliëntenadministratie van de Raad voor Rechtsbijstand;
het verstrekken van onjuiste gegevens of het verzwijgen van gegevens kan leiden tot weigering of intrekking van de toevoeging en tot strafvervolging.

De cliënt (ondergetekende) verklaart dat hij of zij alle gegevens volledig en naar waarheid heeft verstrekt.

Beveiligingsvraag *

Nadat het formulier is gedownload en geprint dient de cliënt (aanvrager) het formulier te ondertekenen voor akkoord.

Ga verder om het formulier te controleren en te downloaden.

Lege PDF downloaden

Wilt u een leeg PDF formulier "Eigen verklaring Faillissement" downloaden

klik hier om een leeg formulier te downloaden (pdf, 100 kB)

Postadres

Raad voor Rechtsbijstand
Postbus 70503
5201 CD 's-Hertogenbosch

088 - 787 1000